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※連絡希望時間

09:00～12:00

12:00～15:00

15:00～18:00

18:00～21:00

※今後について

	資料送付のみ

	条件･日程があえば体験授業を希望

	至急体験授業を希望

※学年

中学1年生	中学2年生	中学3年生

高校1年生	高校2年生	高校3年生

※受講の目的
（複数選択可能）

志望校の合格

総合的な学力や成績アップ

苦手科目の克服

学校や塾などの補習や復習

勉強の習慣づけや勉強方法の習得

英会話レッスン希望

その他

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体験学習希望日
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体験学習希望日
第二希望

年月日

体験学習希望日
第三希望

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無料コース有料コース（1回5,000円）

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